『事故・トラブル発生時の原因と対策』について解説します
事故やトラブルは必ず発生します。その際、原因を深堀り（WHYツリー活用）して真因に辿り着き、的確な対策（HOWツリー活用）をピンポイントで講じることによって無駄なく再発を防止することが可能になります。ここでは事故・トラブルが発生した時に是非とも押さえておいてもらいたいポイントについて解説します。
事故・トラブル発生時の判断樹
事故やトラブルを未然に防ぐためには『管理運用ルール(体制)』が重要になってきます。
ここでは『管理運用ルール(体制)』をベースにした原因追及と対策について解説します。
事故・トラブル発生時の判断樹を作成すると下記になります。
（事故・トラブル発生時の判断樹）
１．管理運営ルール(体制)の有無（記事２～記事３）
まずは、管理運営ルール(体制)の有無について確認します。
これまで管理運営ルール(体制)が無かったのであれば、その策定を対策として考えます。管理運営ルール(体制)の策定には時間と労力、金が必要になりますので、ケースによっては事故やトラブルが発生しても、管理運営ルール(体制)を策定する必要が無いと判断することもあります。従って、管理運営ルール(体制)の必要について理解することも対策としては必要になります。
原 因 | 対 策 |
|---|---|
管理運営ルール(体制)の必要性を感じていないこと | 管理運営ルール(体制)の必要性を理解すること |
管理運営ルール(体制)がなかったこと | 管理運営ルール(体制)を策定すること |
記事リンク（対策）
２．管理運営ルール(体制)の内容（記事４～記事６）
管理運営ルール(体制)があっても今回の事故・トラブルに関する内容が記載されていない、あるいは取り組みが為されていなければ防ぐことはできません。従って、まずは今回の事故・トラブルが想定できていたかどうか、次いで管理運営ルール(体制)が機能していたかどうかについて確認します。
想定できていなかったのであれば、リスク分析が不十分であったと考えられますので、それらの再実施と検証活動の強化を対策として考えます。
想定できていたとしても、機能していなかったのであれば、管理運営ルール(体制)自体がマンネリ化している可能性が考えられますので、検証活動の強化を対策としてＰＤＣＡが回せるようにすることを考えます。
また事故・トラブルが発生するリスクは様々あります。全てのリスクに対応することは現実的には不可能です。一般的には高リスクへの対策を優先的に行い、順次、中リスクや低リスクにまで対策を講じていきます。仮に想定される事故・トラブルであっても、低リスクと評価していたために発生したのであれば、その影響はちいさく、言わば想定内と判断し、敢えて対策を講じなかった可能性もあります。今後再発する可能性が低く、かつ引き続き影響がちいさいと判断するのであれば、注意喚起を対策として考えます。
原 因 | 対 策 |
|---|---|
リスク分析が不十分であったこと | リスク分析を再実施すること検証活動を強化すること |
マンネリ化していること | 検証活動を強化すること |
低リスク評価への対策が足りないこと(想定内の発生) | 注意喚起すること |
記事リンク（対策）
３．管理運営ルール(体制)の周知（記事７）
今回の事故・トラブルに関する内容が記載された管理運営ルール(体制)があっても、それが全従業員に知られていなければ、対策のしようがありませんので事故やトラブルは防止できません。従って、周知できていたかどうかについて確認します。
周知できていなかったのであれば、全従業員に知られていなかったことが原因と考えられますので、全従業員への周知を対策として考えます。
原 因 | 対 策 |
|---|---|
全従業員に周知できていなかったこと | 全従業員に周知すること |
記事リンク（対策）
４．管理運営ルール(体制)の遵守（記事８～記事２５）
今回の事故・トラブルに関する内容が記載された管理運営ルール(体制)があり、なおかつ全従業員に知られていたとしても、遵守されていなければ意味はありません。従って、遵守できていたかどうかについて確認します。
遵守されないケースとしては「忘れていた」「やったつもり」「自分がするとは思わなかった」など過失によるもののほか「めんどくさい」「困らせたい」「そもそもできない」など故意によるものもあります。
過失に対しては「コミュニケーションを良くする」「伝え方や覚え方を工夫する」などの対策が考えられます。一方で故意に対しては「愛社精神を養う」「人や職場環境を良くする」「従業員のモチベーションが高まるよう工夫する」などの対策が考えられます。
また過失、故意を問わず、共通する理由として「遵守できる環境になかった」ということも原因として考えられます。それらに対しては経営層が必要な資源を提供する必要があります。
仮に遵守されていたにも関わらず事故・トラブルが発生したのであれば、それは対策が不十分であったために発生したと考えられます。対策を強化する必要があります。
【過失】
原 因 | 対 策 |
|---|---|
うっかりミスが発生したこと | 長期記憶に残すようにすること注意力散漫を防止すること |
理解されていなかったこと | 相手に伝わる伝え方をすること理解と納得していることを確認すること |
コミュニケーションが悪いこと | ５Ｗ１Ｈで伝えることお互いの連携を良くすること |
【故意】
原 因 | 対 策 |
モチベーションが低いこと(組織に対する貢献意欲が低い) | 会社に対する想いを強くすること仕事へのモチベーションを高めること |
会社や職場、人間関係に対する負の感情があること | お互いの信頼関係を高める職場環境を改善する |
ルールが現場にあっていないこと | ルールを見直すこと |
【共通】遵守できる環境ではなかった
原 因 | 対 策 |
|---|---|
指揮命令系統が悪いこと | 報・連・相の流れをつくること上長の意識づけを図ること |
生産優位になっていること | 余力時間をつくること人材育成すること |
優秀な管理者、人員がいないこと | 人員計画を策定すること人材育成プログラムを策定すること |
できないことを無理やりしようとしていること(物理的に無理) | 達成可能な計画を策定すること適切な投資を行うこと |
【遵守されていた】
原 因 | 対 策 |
|---|---|
対策が不十分であること | 対策を強化すること |
記事リンク（対策）
【過失】
【故意】
（職場環境を改善すること）
【共通】
１９．余力時間をつくること
２０．人材育成すること
２１．人員計画を策定すること
２２．人材育成プログラムを策定すること
２３．達成可能な計画を策定すること
２４．適切な投資を行うこと
【遵守されていた】
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